Yenidoğanın Brakial Pleksus Paralizi Sorunları

Uzm. Dr. İlke Akın Mungan¹, Doç. Dr. Ömer ERDEVE²

¹Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul

²Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonatoloji BD, Ankara

Brakial pleksus yaralanmaları, doğum travması nedeniyle ortaya çıkan, boyun omurlarının arasından çıkıp, kol ve elin her türlü hareket ve hissetmesinden sorumlu sinirlerin yaralanmasıdır. Genel olarak nadir, tahmin edilemeyen ve engellenemeyen olarak tanımlanır (1,2). Kolun pasif hareket sınırlarının sinir hasarına bağlı olarak artmasına rağmen, aktif olarak kolu yana açamama, dirseği bükerek eli ağıza götürememe veya cisimleri tutamama bu yaralanmanın başlıca bulgularıdır (1,3).

Sıklık

Öne sürülen risk faktörlerinin daha fazla tanınabilir hale gelmesine, sezaryen oranlarındaki evrensel artışa ya da omuz distosisine müdahaleyle ilgili eğitimlerin artmasına rağmen brakial pleksus paralizisinin (BPP) insidansı yıllar içerisinde çok fazla değişmemiştir.

Literatürdeki BPP yayınlarına bakıldığında görülme hızı 1000 doğumda ortalama 1,4 olup farklı yayınlarda 0,1 ile 6,3 arasında değişmektedir. Doğumları vajinal ve sezaryen doğum diye ayırdığımızda görülme oranları sırası ile 1,6/1000 (0,1-8,1/1000) ve 0,3/1000’dir. Ancak yayınlar arasında ciddi sayısal farklılıklar dikkat çekmektedir (1). Sağ brakial pleksus yaralanması daha sıklıkla görülmektedir.

Risk Faktörleri

Klasik olarak BPP için risk faktörleri; iri bebek (>4000 g), uzamış veya aşırı hızlı doğum travayı, makat geliş, omuz distosisi, forsepsle doğum olarak tanımlanmıştır ancak tek tek incelendiğinde omuz distosisi gibi BPP’nin de öngörülemez bir doğum komplikasyonu olduğu ortadır. Öne sürülen risk faktörlerinin hiçbirinin pozitif prediktif değeri %15-20’yi geçememektedir (4). Tarihsel olarak BPP omuz distosisi ile birlikte anılmaktadır, ancak sayısal çalışmalara bakıldığında BPP vakalarının 1/3’ünün omuz distosisi olmaksızın gerçekleştiğini göstermektedir (4,5). Genel anlamda zor doğum öyküsü olanlarda insidans daha yüksektir. Uterus kontraksiyonları ve annenin doğum sırasındaki ıkınma çabalarının oluşturduğu endojen kuvvetler ile klinisyenin uyguladığı ekzojen kuvvetler topluca bu sürece katkıda bulunmaktadır. Bebeğe dışarıdan uygulanan traksiyonun aşağıya doğru aksiyel olması, servikototasik omurgaya paralel bir kuvvet şeklinde olması uygundur. Ancak aşağıya ve lateral traksiyon uygulanırsa yani bebeğin boynu öndeki omuzdan uzağa, yere yada arkadaki omuza doğru eğilerek yapılırsa brakial pleksus üzerine daha zorlayıcı bir kuvvet uygulanmış olur, daha fazla hasara neden olur. Ancak tamamen uygun şekilde yapılan aksiyel traksiyonlarda bile BPP oluşabilir (6). Sağlık personeli tarafından uygulanacak en güvenli kuvvet miktarı ile ilgili kaliteli, net, kanıta dayalı tıp verileri bulunmaması, mevcut verilerin BPP’nin sadece doğum anında uygulanan ekzojen kuvvetlerden ziyade, doğum sürecindeki bebeğin üzerindeki tüm kuvvetlerin birleşmesi kadar bebeğin doku özelliklerinin (dokunun direnci, asit- baz dengesi gibi) de önemli olduğunu göstermesi, BPP’nin çok komplike bir sürecin sonucu olduğunu düşündürmektedir (6).

-Fetal Makrozomi: Beklenen doğum ağırlığı 4000-4500 g’ın üzerinde olmasının BPP ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ancak aslında artan doğum ağırlığı ile birlikte BPP görülme ihtimali artıyor olsa da, çalışmaların çoğu göstermektedir ki BPP vakalarının %75’i 4500 g’dan küçük bebeklerdedir (4). Gestasyonel veya maternal diyabet makrozomiye neden olarak bir risk faktörüdür. Profilaktik sezaryen doğumların ekonomik maliyeti ile ilgili yapılan bir araştırmada; 4000 veya 4500 g doğum ağırlığı sınır alınarak uygulanan profilaktik sezaryen girişimlerin 1000 kadar doğumda uygulanması sonrasında bir kalıcı nitelikli BPP’nin önlenmesinin mümkün olduğu öne sürülmektedir (7).

-Doğum süreci sorunları: Doğumun 2. evresinin uzaması veya doğum sürecindeki diğer anormallikler BPP için risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Ancak BPP vakalarının çoğunluğunun normal seyreden doğumlarda görüldüğü bilinmelidir. Yapılan bir çalışmada BPP ile en sık görülen doğum sürecindeki anormalliğin çok hızlı (<20 dak) 2. evre olduğu gösterilmiştir. Ancak bunu doğum gerçekleşmeden öngörebilmek mümkün değildir. Diğer yandan sezaryen doğumların BPP’yi azalttığı ancak riski tamamen ortadan kaldırmadığı da bilinmektedir (4,5,8,9). Yetmişli yıllara ait insidanslarda ve lezyon şiddetindeki daha sonraki yıllarda beliren azalma muhtemelen artan sezaryen oranları ile ilişkili olmakla birlikte 2-5/1000 canlı doğumda görülmesi oranında daha fazla azalma olmaması, bir alt limit olarak düşünülebilir (7).

-Müdahaleli vajinal doğumlar da BPP için risk faktörü olarak öngörülmektedir. Ancak yapılan bir çalışmada BPP’li hastalarda vakum yada forseps kullanım oranları %10’un altında bulunmuştur. Diğer yandan, vajinal doğumda eğer bir aletle müdahale gerekiyorsa bu zaten fetal malpozisyon ve anormal fetal iniş gibi doğum sürecini zorlaştıran, bozan bir faktörün varlığını göstermektedir (4). Verteks gelişlerinde omuz distosisi ve makat gelişlerinde kol ve kafaya traksiyon uygulanması BPP olasılığını arttırır.

-Uterus anormallikleri (mülleryan anomaliler, fibrozis) de BPP ile ilişkilidir. Bu durumda uterus içinde bozuk pozisyon ve buna bağlı kronik kompresyon söz konusudur. Çoğu vakada uterus içindeki kompresyon brakial pleksus sinirlerinin temel integrasyonunu bozmakta, bu da doğumun normal kuvvetleriyle yada vajinal doğum sırasındaki normal traksiyonla bile hasarlanmaya neden olmaktadır (4).

Annenin kısa boylu veya platypelloid pelvisli olması, gebelikte >17 kg ağırlık artışı, bebeğin sürmaturasyonu, iki doğum arasında 8 yıldan fazla süre geçmiş olması rapor edilen risk unsurlarıdır (7).

Önceki doğumda BPP ve/veya omuz distosisi yaşanmış olması en önemli risk faktörüdür ve sezaryen kararını desteklemektedir.

Patogenez

Sinir hasarı, pleksus üzerindeki artmış traksiyona bağlı olarak gelişir ve hasarın fizyopatolojik ciddiyetine göre Sunderland’in tanımladığı bir sınıflama sıkılıkla kullanılmaktadır. Buna göre;

1-      Nöropraksi; kısa süreli iskemi veya herhangi bir tür kompresyona bağlı, demiyelinizasyon veya akson sıkışması ya da gerilmesiyle oluşan geçici sinir hasarı.

2-      Aksonetmezis; sinirin destek dokuları korunurken aksonal sinir liflerinde hasar olmasına bağlı geçici veya kalıcı sinir hasarı.

3-      Akson ve endonöryumun lezyonu (çoğunlukla kalıcı sinir hasarına sebep olur).

4-      Akson, endonöryum ve perinöryumun lezyonu (çoğunlukla kalıcı sinir hasarına sebep olur).

5-      Sinirin tam transseksiyonu (mutlak kalıcı sinir hasarı) (10).

Histopatolojik incelemeye göre de sinirdeki lezyon 3 gruba ayrılır:

1-      Hafif lezyonlar: Sinir liflerinin basit gerilmesi sonucu sinir iletiminde yetersizlik oluşur. Histopatoljik olarak perinöral ödem ve hemoraji vardır. Hemoraji ve ödemin absorbsiyonu sonrasında tam ve erken geri dönüş olur. Bazen kanamaya bağlı fibrozis olabilir, bu durumda geri dönüş yavaş ve tam değildir.

2-      Orta şiddette lezyonlar: Bazı sinir liflerinde gerilme, bazılarında ise yırtılma vardır. Sinir lifleri içinde ve dışında kanama görülür. Yırtılmanın miktarına göre sinir iletimi ve fonksiyonların geri dönüşü yavaş ve tam değildir.

3-      Şiddetli lezyonlar: Pleksus gövdelerinde kopma veya sinir köklerinin spinal kordan gerçek avülsiyonu söz konusudur. Geri dönüş olmaz.

Klasifikasyon

Brakial Pleksus yaralanmalarının prognozu ve idaresi için en faydalı sınıflandırma sinir hasarının anatomik lokasyonuna göre Gilbert ve Tassin tarafından önerilmiş (11), Narakas tarafından geliştirilmiştir (12). Bu sınıflandırmayla hastalar 4 sınıfa ayrılmıştır.

1-      Grup 1’deki hastalarda C5-C6 sinir köklerinin incinmesi söz konusudur; ilk olarak 1872’de 4 hastada Duchenne, daha sonra da 1874 yılında Erb tarafından tanımlanan omuz hareketlerinin ve dirsek fleksiyonunun tamamen paralize olduğu, en sık görülen (%50) tiptir. Deltoid ve biseps kaslarında parezi yada paralizi vardır. Bu tip sinir hasarında kol adduksiyonda, omuz içe dönük, el bileği fleksiyonda, parmaklar ekstansiyonda durur. Genelde prognozu iyidir. Spontan tamamen iyileşme oranları %90’lara ulaşan yayınlar mevcuttur.

2-      Grup 2’deki hastalarda klinik bulgular C5, C6 ve C7 sinir köklerinin incinmesi ile ilişkilidir (vakaların %25’i); deltoid ve bisepsin parezi/paralizisine ek olarak triseps ve bilek ekstensör kaslarında parezi/paralizi mevcuttur. Ancak el içindeki kaslar ve koldaki uzun fleksörler nispeten etkilenmemiştir. Spontan tamamen iyileşme oranları %65 civarındadır.

3-      Grup 3’de brakial pleksusun tüm sinir kökleri (C5, C6, C7, C8, T1) hasarlanmıştır ve kol kaslarının tamamında parezi/paralizi mevcuttur. Omuz düşüktür ancak nötral poziyonda görülür.

4-      Sempatik sinir hasarı da varsa aynı tarafta Horner sendromu (miyoz, pitoz ve anhidroz) görülür. Bazen aynı tarafta Frenik sinir hasarına bağlı olarak tek taraflı yüksek diyafram görülebilir.

Alt pleksus hasarı; C8 ve T1’in izole hasarı sonucu 1885’de Klumpke tarafından tanımlanan, kol tamamen aktif hareketliyken elde hiç hareket olmamasıdır. Oldukça nadirdir ve prognozu kötüdür.

BPP’li bebeğin değerlendirilmesi

Doğum sonrası üst ekstremitesini oynatmayan bebekte mümkün olan en kısa zamanda tanı konulmalı ve uygun tedavisine başlanmalıdır. Brakial pleksus yaralanması zaman içinde bulguları değişebilen bir sorun olduğundan tüm ayrıntılarının dokümentasyonu hastanın izlenebilmesi için büyük önem taşır (7).

Kas-iskelet sistemindeki sorunlar erken dönemde fiziksel tedaviyi engelleyeceği için doğumdan sonra bebek iskelet yaralanmaları ve kemik kırıkları açısından klinik ve/veya radyografik olarak değerlendirilmelidir. Boynun ve etkilenen kolun pasif hareket sınırlarını tayin etmek için nazikçe yapılan değerlendirmenin sinirler üzerine hasarı arttırıcı olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır ve kemik kırığı yoksa immobilizasyon önerilmemektedir (13).

A-Fizik Muayene

Öncelikle bebek sırtüstü yatarken spontan el ve vücut hareketleri, simetri, hareket miktarı ve hareketin kalitesi gözlenir. Nörolojik muayenede primitif refleksler, Moro ve palmar kavrama refleksi aranmalı, reflekslerin ve kavramanın asimetrik veya zayıf olması halinde motor sinir hasarı düşünülmelidir (14).

Fizik muayene esnasında brakial pleksus hasarına eşlik edebilecek farklı nörolojik bulgular açısından da bebeğin spontan hareketleri ve refleksleri dikkatle izlenmeli, sağlam ekstremite ile karşılaştırmalıdır. Örneğin; pitoz ve meiosis varlığında Horner sendromunu, yani tüm pleksusu tutan bir hasar, solunum esnasında göğüs kafesinin asimetrik genişlemesine ek olarak, beslenme ya da solunumda güçlük durumunda C3, C4 ve C5’den kaynaklanan Frenik sinir hasarına bağlı diyafram felci akla gelmelidir (13).

Brakiyal pleksus hasarının lokalizasyonunu belirlemek hastanın takibi açısından çok önemlidir. C5-C7 hasarlanmalarında omuz adduksiyon ve internal rotasyonda, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği fleksiyondadır. C8-T1 hasarlanmalarında ise ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon, el bileği ekstansiyondadır.

Ayrıca etkilenen kolun pasif ve aktif hareket kabiliyetini değerlendirmek de gerekir. Kontraktür ve eklem subluksasyonları geç dönemde gelişeceğinden, erken dönemde kolun pasif hareketlerinde bir kısıtlama gözleniyorsa bu başka bir kas iskelet sistemi bozukluğunu düşündürmelidir. Aktif hareketler açısından ise bebeğin komutlara uyması mümkün olmayacağından değerlendirme oldukça güçtür ve spontan hareketlerin gözlemine dayanır (14). Duyusal fonksiyonları değerlendirmek için çoğu zaman ağrılı uyaran vermek gerekir.

Değerlendirme Skalaları

Motor fonksiyon Değerlendirme

Hasarın boyutlarını değerlendirmek, iyileşme potansiyelini belirlemek ve tedaviye yön vermek, tedavi sürecindeki gelişmeleri takip açısından Değerlendirme Skalaları oldukça önemlidir. Kas kuvveti en sık “British Medical Research Council” tarafından tanımlanan kas hareket skalası (MRG skalası) ile değerlendirilir. Buna göre M0: Hiç kasılma yok, M1: eser miktarda kasılma var, M2: Yerçekimsiz ortamda aktif hareket var, M3: yerçekimine karşı aktif hareket var, M4: Dirence ve yerçekimine karşı aktif hareket var, M5: Normal kuvvet. Ancak bu skala tek tek kas gruplarının kuvvetini değerlendirirken, tüm kolun hareket kapasitesi ile ilgili bilgi veremez ve inceleme esnasında istemli kooperasyon gerektirdiği için yenidoğanda uygulanması güçtür (13). Bu nedenle Curtis ve ark’nın önerdiği Aktif Hareket Skalası daha işlevseldir (15). Burada çocuğun yerçekimli ve yerçekimsiz ortamda sadece aktif hareketlerinin değerlendirildiği 8 basamak vardır.

      Yerçekimsiz ortamda:

1-      Hiç kasılma yok

2-      Kasılma var, hareket yok

3-      Hareket menzilinin (ROM)≤1/2’si kadar hareket var

4-      ROM>1/2’si kadar hareket var

5-      Tam hareket var

Yerçekimine karşı

6-      ROM ≤1/2’si kadar hareket var

7-      ROM>1/2’si kadar hareket var

8-      Tam hareket var

B-Elektrodiagnostik incelemeler

Nörolojik muayene bulgularının elektromyografi (EMG) ve sinir ileti çalışmaları ile desteklenmesi; spontan iyileşme olacak mı yoksa erken dönemde sinir tamiri/rekonstriksiyonu mu gerekecek sorularını cevaplamaya yardımcı olacaktır. Elektrodiagnostik tetkikler BPP’nin lokasyonu, ciddiyeti ve yaygınlığı ile ilgili bilgi verebilir. Örneğin; BPP’li bir hastada spontan iyileşme olma ihtimali olmayan sinir kökünde avulsiyonun, cerrahi sinir rekonstriksiyon şansını kaybetmemesi açısından erken dönemde tespit edilmesi oldukça önemlidir. Aynı zamanda elektrodiagnostik tetkiklerle haftalar içerisinde konservatif takiple kendiliğinden toparlayacak olan nöropraksik lezyonları da tespit etmek kolaydır (7,13,14).

C-Radyolojik İncelemeler

Elektrodiyagnostik incelemeler gibi, radyolojik incelemeler de klinik prezentasyonu, zedelenmenin tipi, lokasyonu ve derecesi ile ilgili bilgi vererek desteklemek için kullanılır.

Grafi (X-ray): Direkt grafi ile servikal omurga, humerus yada klavikula kırıklarını, frenik sinir felcine bağlı tek taraflı diyafram felci görülebilmektedir. Diyafram bütünlüğü, özellikle Frenik sinirin çoklu kök avulsiyonu olan bebeklerde potansiyel bir sinir donörü olması nedeniyle önemlidir (13).

Erken postnatal dönemde, klavikula ve/veya humerus kırıklarını yada asimetrik diyaframı tespit etmek için direkt grafi çekmek gerekmektedir. BPP’ye ait nörolojik bulguların, uzun kemik kırıklarının sebep olduğu daha distal sinir hasarlarını maskeleyebileceği, bunların da BPP’ye yönelik girişimler sonrası kötü sonuçların sebebi olabileceği unutulmamalıdır.

Ultrasonografi: BPP’de US kullanımı sınırlıdır. Diayfram hareketlerini görüntülemek veya kas gruplarıyla ilgili bilgi sağlamak açısından nadiren faydalı olabilmektedir.

Bilgisayarlı Tomografi/myelografi (BTM): İntradural kök avulsiyonlarının, ön ve arka köklerin ayrı ayrı değerlendirilmesinde duyarlılığı oldukça yüksektir. Ancak genel anestezi, ihtiyacı, intratekal kontrast gerekliliği ve yüksek radyoaktivite maruziyeti dezavantajlarıdır. Diğer taraftan sinirin omurga içindeki yada postganglionik hasarını göstermede yetersizdir.

Manyetik Rezonans (MR): MR, bebeklerde brakial pleksusu görüntülemek için en çok tercih edilen yöntemdir. BTM gibi proksimal sinir kökleri ile ilgili bilgi sağladığı gibi, bebek iyonize radyasyona maruz kalmadığı, intratekal girişim yapılması gerekmediği ve hafif bir sedasyonla yapılabildiği için tercih edilmektedir. Tüm sinir trasesi ve farklı zedelenme şekilleri (ezilme, kopma, sıkışma gibi) MR ile tespit edilebilmektedir (13).

Tedavi                       

      Tedavideki ilk yaklaşım kolun hatalı hareket ettirilerek daha fazla zedelenmesini önlemektir. Bunun için kolun beden yanında serbest sallanması engellenmeli, bebek hareket ettirilirken koltuk altından tutulmamalı, kol bebeğin karın hizasında tutulmalı, yatarken kol yanlardan desteklenmelidir (14).

Konservatif tedavi/ Rehabilitasyon

Neonatal BPP’nin ciddiyeti; hızlı ve spontan iyileşen sinir gerilme hasarlarından, asla spontan iyileşemeyecek olan kök avulsiyonlarına kadar geniş bir aralıkta değişmektedir. Buna bağlı olarak, NBPP hastalarının önemli bir kısmında kol fonksiyonları tam olarak geri kazanılamayacağı için, rehabilitasyonun amaçları sabittir: tüm eklemlerde normal hareket menzilini kontraktür ve deformite oluşmasını engelleyerek devam ettirmek, kas kuvvetlenmesine yardımcı olmak, kompansatuar hareket paternlerini engellemek, duyusal farkındalığı arttırmak ve en önemlisi normal bir çocukluk çağı gelişimi basamaklarını desteklemektir (13).

BPP hastalarında pasif hareketlere 3. haftadan önce, mümkünse 1. haftada başlanmalıdır. İlk 3 haftada, her bez değiştirmede yapılması önerilen egzersizlerde omuz eklemini korumak için abduksiyon ve elevasyon 90 dereceyi geçmemelidir. Hasta deneyimli bir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı tarafından 2-4 hafta aralıklarla değerlendirilmelidir (14).

Tedavisi düzenli yapılmayanlarda ilerleyici kontraktür, posterior omuz dislokasyonu, kas imbalansı ve asimetrik motor paternden dolayı skolyoz ortaya çıkabilmektedir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahide önemli olan zamanlama ve endikasyonun doğru konulmasıdır. Ameliyata karar verilirken aile ve cerrah hastanın günlük yaşamdaki hareketlerini, fonksiyonelliğini göz önüne almalıdır. Aileye cerrahi kısıtlılıklar ve olumsuzluklar hakkında bilgi vererek gerçekçi beklentiler içinde olmaları sağlanmalıdır (14).

Medikolegal açıdan

Adli Tıp Kurumu’na tıbbi uygulama hatası olup olmadığı yönünde görüş sorulan dosyaların %30’u Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanı ile ilgili olup bunların %90’ını gebelik takibi ve doğumlarla ilgili şikayetler oluşturmaktadır (16,17). Ceza yada tazminat davalarına neden olan tıbbi uygulama hatalarından korunmak için sağlık personelinin tıbbi hizmetler sırasında, öncelikle bilgilendirme ve onam konusunda hassas davranmaları gerekmektedir. Tıbbi kayıtların düzgün tutulması, komplikasyonlara zamanında ve doğru müdahale edilmesi, konsültasyonların zamanında ve doğru bir şekilde yaptırılması, gerekli koşullarda alt yapısı uygun merkeze hasta sevki büyük önem taşımaktadır.

BPP’nin bir doğum komplikasyonu olduğu, ileri sürülen risk faktörlerine karşı yapılabilecek tek girişim sezaryen ile doğum olmasına rağmen, bunun da riski sıfırlamadığı bilinmelidir. Bu açıdan aile mutlaka bilgilendirilmelidir.

Tıbbi kayıtlar adli işlemlerde kanıt olarak kullanılabilen belgelerdir.
Bu belgelerin doğru ve eksiksiz tutulması hekimi-hastaneyi ileride doğabilecek anlaşmazlıklardan ya da ihmal iddialarından korumak yada ihmalin kime ait olduğunu saptayabilmek için gereklidir. Tıbbi kayıtlar; günü gününe tutulmalı, okunaklı olmalı, tarih, isim ve imza içermeli, klinik muayene bulgularını, tüm tetkik sonuçlarını, konsültasyon sonuçlarını, muhtemel veya kesin teşhisi, planlanan tedavinin amaç, teknik ve süresini içermelidir.

Buna göre; bebeğin doğum anından sonraki ilk muayenesinde BPP fark edildiğinde; kapsamlı ve sağlam ekstremite ile karşılaştırmalı muayenesi yapılmalı, aileye muhtemel tanı ile ilgili ilk bilgi verilmelidir. Sonrasında hastaya eşlik edebilecek ek patolojiler açısından direkt grafi çektirilmeli, kemik kırıkları varlığında Ortopedi ile konsülte edilmeli, konsültasyon kayıtları saat, tarih ve imza içerir şekilde olmalıdır.

Bebeğin eşlik eden sorunu yoksa hospitalizasyon gerekmemektedir. Ancak bebek anne ile birlikte taburcu edilirken hastanın mutlaka Ortopedi ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümleri tarafından değerlendirilmiş ve hastanın Yenidoğan, Çocuk Nöroloji bölümlerine ve bir sonraki FTR kontrolünün zamanının belirlenmiş olması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1-      Chauhan SP, Blackwell SB, Ananth CV. Neonatal brachial pleksus palsy: Incidence, prevalence, an temporal trends. Semin Perinatol 2014 (38): 210-218.

2-      Hammad IA, Chauhan SP, Gherman RB, et al. Neonatal brachial plexus palsy with vaginal birth after ceaserean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (229): e1-e5.

3-      Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: 185-189.

4-      Ouzounian JG. Risk factors for neonatal brachial plexus palsy. Semin Perinatol 2014 (38): 219-221.

5-      Torki M, Barton L, Miller DA, Ouzounian JG. Severe brachial plexus palsy in women without shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2012; 120: 539-541.

6-      Report of the American College of Obstetrişcians and Gynecologists’ Task Force on Neonatal Brachial Plexsus Palsy. Obstetrics and Gynecology, 2014: 123(4).

7-      Leblebicioğlu G. Brakial Pleksus Yaralanmaları. Türk Nöroşirurji Dergisi. 2003; 15(3): 227-249.

8-      al-Qattan MM, el-Sayed AA, al-Kharfy TM, et al. Obstetrical brachial pleksus injury in newborn babies delivered by caesarean section. J Hand Surg Br. 1996; 21: 263-265.

9-      Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, et al. Brachial plexus palsy associated with ceaserean section: An in utero injury? Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1162-1164.

10-  Sunderland S. Nerves and nevre injuries. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al., eds. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1999, 750-779.

11-  Gilbert A, Tassin JL. Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis. Chirurgie. 1984;110 (1):70-75.

12-  Narakas AO. Obstetrical brachial pleksus injuries. In: Lamb DW, ed, The Paralysed Hand. The Hand and Upper Limb. Edinburgh [Lothian]; New York, NY: Churchill Livingstone; 1987. 116-135.

13-  Yang LJS. Neonatal brachial plexus palsy-Management and prognostic factors. Semin Perinatology 2014: 38; 222-234.

14-  Kurban B, Yamaç S, Soydan N. Doğumsal brakiyal pleksus yaralanmaları ve rehabilitasyonu. Türk Fiz Tıp Rehab Derg. 2007: 53 (Özel Sayı 2);27-32.

15-  Curtis C, Stephens D, Clarke HM, Andrews D. The active movement scale: an evaluative tool for infants with obstetrical brachial plexus palsy. J Hand Surg Am. 2002; 27 (3):470-478.

16-   Madazlı R. Jinekoloji ve Obstetrikte karşılaşılan Tıbbi Uygulama Hataları; Adli Tıp uygulamaları açısından konuya yaklaşım. Tıp Hukuku Günleri “Adli Jinekoloji ve Obstetrik” Editörler: Koç S, Can M. 2012, İstanbul.

17-  Savaş H. Jinekoloji ve Obstetrikte karşılaşılan Tıbbi Uygulama Hataları; Dava Örnekleri. Tıp Hukuku Günleri “Adli Jinekoloji ve Obstetrik” Editörler: Koç S, Can M. 2012, İstanbul.