Telefon: .

Ankara Yerimiz

2014-07-13

Tıpta Uygulama Hatalarının Sınırları

Mediko Legal Düzlem

Prof. Dr. Yaşar Bilge*

* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

 

HASTA: Bir kişiye hasta demek onun inkar, öfke-kızgınlık, pazar­lık, depresyon ve kabul etme süreci yaşamasını gerektirir(1,2).

 

Sağlık uygulayıcılarının, kusurlu davranışı sonucu ortaya çıktığı iddia edilen hastalık, sakatlık veya ölüm olayları, yargının gündemine son yıllarda artarak girmektedir(2-5).

Hasta Hakları Yönetmeliğine göre hasta rızası ile tedavi uygulaması yapılır.

Sağlık çalışanı kabul edilir risk altında hizmet vermektedir.

İhmal: Sağlık çalışanının tıp standartına göre yapması gerekeni yapmaması sonucu hastanın zarar görmesidir.

Özen yükümlülüğü: Sağlık çalışanının tıp standartına göre yapması gerekeni geç veya eksik yapması sonucu hastanın zarar görmesidir. Yanlış hasta, yanlış bölge, yanlış uygulama en sık yapılan uygulamalardır.

Kusurun ihbar ve tanısını Sağlık Çalışanları ihbar eder. İhmal veya özen yükümlüğünün kast veya taksirle bağlantısını hukukçular değerlendirir.

KANUNLAR:

CMK 86’ya göre yenidoğanın matür, prematür, immatür oluşuna göre yaşama yeteneği ve ölüm sebebi belirlenir.

TCK m 97’ye göre ihmal veya terk sureti ile bebeğin ölümüne, hastalanmasına yol açan cezalandırılır.

TCK madde 99-100’e göre rızası olmadan bir kadının çocuğu düşürtülürse fail cezalandırılır.

TCK 87.maddesine göre gebeye yönelik travmalarda düşüğe yol açmak cezayı arttıran nedenlerdendir.

Hasta ile serbest çalışan hekim arasında vekalet sözleşmesi(TBKm502), estetik amaçlı operasyon veya protez işlemleri eser sözleşmesine(TBKm471), sorumsuzluk anlaşması (TBKm116), tazminat davaları (TBKm51) TBK’nın ilgili maddelerine göre değerlendirilir.

Hekimin öldürme( TCK m81), yaralama(TCK m86) intihara yönlendirme (TCK m84), insan üzerinde deney( TCK m90), organ ve doku ticareti(TCK m91,92), işkence ve eziyet (TCK m94), terk (TCK m97), yardım ve bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeme (TCK m98), çucuk düşürtme (TCKm99), kısırlaştırma(TCKm101), cinsel saldırı(TCKm102), çocukların cinsel istismarı(TCKm103), cinsel taciz, ayrımcılık(TCKm122), özel hayatın gizliliğini ihlal(TCKm134), kişisel verilerin kaydedilmesi(TCKm135), verileri hukuka aykırı  olarak verme veya elle geçirme(TCKm136), radyasyon yayma(TCKm172), zehirli madde katma(TCKm185), bozulmuş veya değiştirilmiş gıda, ilaç ticareti yapma(TCKm186), kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak şekilde ilaç yapma ve satma(TCKm187), uyuşturucu veya uyarıcı madde imal ve ticareti(TCKm188), bunu kolaylaştırma (TCKm190), satmak (TCKm191), zehirli madde satmak(TCKm193), sağlık için zararlı madde temini(TCKm194), bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbire aykırı davranma(TCKm195), soy bağı değiştirme(TCKm231), suçu bildirmeme(TCKm280), suç delillerini yok etme, gizleme değiştirme(TCKm281), genital muayene(TCKm287), resmi belgede sahtecilik (TCKm204), resmi belgeyi bozmak, yok etmek, gizlemek (TCK205), zimmet(TCKm247), irtikab(TCKm250), denetim görevini yerine getirmeme(TCKm251), rüşvet(TCKm252), görevi kötüye kullanma(TCKm257), göreve ilişkin sırrı açıklama(TCKm285), ticaret yapma(TCKm259), kamu görevini terk etme(TCKm260), yetkili olmadığı bir hizmet için yarar sağlama(TCKm255), kamu görevini usulsüz olarak üstlenme(TCKm262), gerçeğe aykırı bilirkişilik ya da tercümanlık yapmak(TCKm276) suçtur(6,7).

İDARİ KUSUR: Anayasa 40/3, 125/son, 129/5; Devlet Memurları Kanunu 43; 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kurulu m 12; Hasta Hakları Yönetmeliği 43 maddeleri gereği sağlık çalışanı, kamu görevlisi olduğundan görev kusuru hizmet kusuru olarak idari kusur açısından incelenir. Ağır kusur, düşmanlık, siyasal kin, kötü niyet, intikam, kıskançlık kişisel kusurdur. Eser ve vekalet sözleşmesi, özel muayene işletenlere aittir. Tecrübe kuralına göre resen somut olaya uygulanır. İspat lehe sonuç çıkaracak tarafa aittir. Delil hayatın olağan akışına uygundur.

Mücbir sebep, kişinin kendi kusuru ve üçüncü şahsın kusuru incelenir.

 

İdari kusur için ağır kusur istenilmesi tıpta acil yardım sırasında tereddüt edilmesini engellemek, hizmet verilmemesini engellemek içindir. Bazı durumların tespiti güç olduğundan, tartışmalı bulunduğundan, defansif tıp kurallarının hastaya zarar vermesinden dolayı standart tedavi uygulanmasında sorunlar gözlenir(6).

İdari kusur: HIV pozitif hastanın kusurlu aydınlatılması, çocuğun özürlü doğması, sezeryan ameliyatında standart dışı ameliyat ipi kullanılması, tedavi kusuruna bağlı çocuğun yürüyememesi, fenilketonüri tarama programı kapsamında zamanında kan örneği almayıp geç tanı konulmasına yol açmaktır(8).

Anne ve baba manevi tazminat yanı sıra destekten yoksun kalma, bakım gideri de isteyebilir(8).

Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 83 ve 85. maddesine göre "taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür.

TCK Madde 99 göre cinsel saldırı sonrası hamile kadın 20. gebelik haftasına kadar istemesi halinde rahim tahliyesi yapılabilir.

TCK 87.maddesine göre gebeye yönelik travmalarda düşüğe yol açmak cezayı arttıran nedenlerdendir.

Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük ve Nüfus Planlama Kanunu’nun 5. maddesine göre gebeliğin 10. haftası doluncaya kadar istek üzerine gebeliğe son vermek mümkündür.

TMK’nun 27. maddesine göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.

Mesleki sigorta 26 Mayıs 2013 tarihli ve 28658 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır. Yükümlülük yanı sıra sigorta işleminin uzman hekimlere yapılma gereği bildirilmiştir.  

 

Umumi Hıfzısıhha Kanunu madde 128-131’e ve Genel Kadınlar Ve Genelevlerin Tabi Olacakları Hükümler Ve Fuhuş Yüzünden Bulaşan Zührevi Hastalıklarla Mücadele Tüzüğüne göre umumi kadınlarla umumi evler ve bunlara benzer mahaller kontrole ve hasta tedaviye tabidir.

 

Travma sonrası 24 saat içinde olur. Cenin ve plesenta normaldir. Anneye ait doğal sebeplere bağlı düşük sebepleri bulunmaz. Bebek masere değildir. Plasenta arkasında hematom veya plesenta yüzeyinde yaralanma alanı görülür. Travma sonrası 24 saat içinde olur. Cenin ve plasenta normaldir.

Anneye ait doğal sebeplere bağlı düşük sebepleri bulunmaz.

Plasenta arkasında hematom veya plesenta yüzeyinde yaralanma alanı görülür.

 

Cinsel temasla geçen bulaşıcı hastalığın pencere dönemine, tipine, failde hastalığın bulunmasına göre tetkik ve tedavi gerekir.

 

Ülkemizde 120 000’den fazla hekim bulunmakta olup, sigortaya ödenen 41 milyon TL’nın sağlık bütçesine aktarılması ve kusursuzluk üzerinden sistem geliştirilme gereği vardır(4).

 

RİSK ANALİZİ: Lokus minöris rezistansia-Uygulama-ihmal-kast tetkiki hukukidir.

Meşru: Görev belgesi (Sınırlı-devamlı)

Yetkili: Diploma

Yeterli: Sertifikasyon-Resertifikasyon

GÖREV TANIMI: Kanıt değeri-kanıt önemi

Maliyet etkinlik

Endikasyon: ICD (evreleme-metastaz-nüks)-Proflaksi

Alternatif: Zaruret-Don’t resussiate me-Yaşamsal tehlike-

Semptomdan teşhise-Plasebo-Alternatif tıp

Teknoloji: Gerçek pozitif-Gerçek negatif-Yalancı pozitif-Yalancı negatif-spesifikasyon

Sınır: Haksız fiil-Tehdit-Şiddet-Sivil itaatsizlik-Dava

Res ipsa loquitour: Yanık, düşme, vücutta yabancı cisim bırakma.

Kusur belirleme ölçütleri: Hastalığın cinsi-yaygınlık (iki taraflı)-direkt-indirekt

Özen: Basamak uygulaması ve gerekleri-Ramak kala

 

Kanıtlama Yönteminde amaç: a) Gerçek, ortaya çıkış. b) Bütünlük: Eksiksiz belge, doküman c)Zamanında d) Hak ve yükümlülüğe sahiplik. e) Değerlendirme

2. Kanıt yöntemi: Fiziki inceleme, belgeleme, çalışma tekrarı, analitik süreç, gözlem.

Güvenilirlik derecesi: İç tutarlılık, istikrar, temsil edicilik, eş değerlik, nesnellik özelliklerine göre değerlendirilir. Tipik, karakteristik, yüksek dereceli uyumlu, düşük dereceli uyumlu, uyumsuz.

Geçerlik derecesi: Yapısal, içerik, gerçeklik, genellenebilirlik özelliği esas alınır. İstatistiki olarak meta analiz değerlendirme kiterleri açıklanmıştır.

Öngörüyü engelleyen unsurlardan bazısı şunlardır:

1. Sistemin analitik çözümü yoktur.

2. Başlangıç koşulunu kesin belirleyemeyiz (ölçmede belirsizlik).

3. Koşullardaki küçük değişimler sonuçta büyük değişikliğe yol açar

4. Çıkar çatışması: Görevi kötüye kullanma, rüşvet, ihmal, delilleri karatma.

 

Kanıt: Kanıt değeri ve kanıt önemi hastalığın tanısına göre etyoloji, epidemiyoloji, patogenez, prognoz durumu tedavi endikasyonu üzerine geçerli ve güvenilir etkisine göre değerlendirilir. İşlev ve fonksiyon kaybına göre kişinin yaşama hakkı ihlali ana suç olup, özre yol açma, iş görmezlik, maliyet-etkinlik olumsuzlukları hukuken araştırılan hususlardır.

 

Kanıt değeri:

1. Büyük çok merkezli çalışmalar/randomize kontrollü çalışmaların sistematik değerlendirmesi

2. Bir veya daha fazla randomize, kontrollü çalışma

3. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, analitik, çoklu zaman serileri.

4. Gözlemsel çalışmalar.

5. Klinik deneyime dayanan, saygıdeğer otörlerin görüşleri, tanımlayıcı çalışmalar, uzman görüşleri

 

Kanıt önemi: Teori, deneysel çalışmalar (bilgisayar modeli, hayvan deneyi, kadavra testleri, gönüllü çalışmaları), epidemiyolojik çalışmalar (olgu sunumu, kontrolsüz olgu serileri, kontrollü gözlemsel çalışmalar). Yüzde olarak hesaplama yapılır. Genel doğruluk derecesi= toplam olgu sayısı -(yalancı pozitif olgu sayısı+yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı).Özgüllük= toplam olgu sayısı -yalancı pozitif olgu sayısı/toplam olgu sayısı). Duyarlılık= toplam olgu sayısı -yalancı negatif olgu sayısı/toplam olgu sayısı. Spesifikasyon= histolojik derecelendirmeyi yükselten veya düşüren olgu sayısı/toplam olgu sayısı.

Fagan nomogramına göre olasılık durumu değerlendirilir.

Daubert Frye standardına göre delil için teknik çalışmanın olması gereken nitelikleri şunlardır: Tekniğin alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır. Kullanımı kabul edilmiştir. Geçerli ve güvenilir bilimsel yayınlar vardır. Olası yanlış durumlar tamamlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır.

Karar verme modelleri: Belirlilik altında karar verme, belirsizlik altında karar verme (Eşit olasılık (Laplace) kriteri- kötümserlik (Maksimin) kriteri-iyimserlik (Maksimaks) kriteri-Pişmanlık (Minimaks) kriteri, gerçekçilik (Hurwicz) kriteri dikkate alınır.

Risk altında karar verme (Beklenen değer kriteri-Beklenen kayıp (zarar) kriteri-Fırsat kaybı kriteri), kısmi bilgi altında karar verme, rekabet altında karar verme ve belirsizlik ile karar vermektir.

 

İlaçların Teratojenik Risklerine Göre Sınıflandırılması:

A kategorisi: Gebelerde en güvenilir ilaçlardır.

Kontrollü araştırmalarda bu ilaçların fetusa zararlı olduğu gösterilememiştir.

B kategorisi: Deney hayvanlarında teratojenik etki gösterilmemişse de gebe kadınlarda yapılmış kontrollü çalışmalar eksiktir. Yahut deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiş ancak gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarla bu etki doğrulanmamıştır. Gerekiyorsa bu kategorideki ilaçlar rahatlıkla kullanılabilir.

C kategorisi: Deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiştir, ancak gebe kadınlarda yapılmış klinik deneyim yetersizdir ya da gebe kadınlarda ve deney hayvanlarında ilaç incelenmemiştir. Bu kategorideki ilaçlar potansiyel riski karşılayacak terapötik yarar öngörülüyorsa kullanılabilir.

D kategorisi: Bu kategorideki ilacın insanda fetus üzerinde zararlı etkisi kanıtlanm          ıştır. Ancak gebede terapötik yararı fetusta beklenen zararından fazla ise ve yaşamı tehdit eden bir durumun tedavisinde alternatifsiz olarak kullanılması zorunluysa yaratabileceği olası riskler

anne adayına detaylarıyla anlatılarak kullanılabilir

(yarar/zarar oranı dikkate alınmalıdır).

X kategorisi: Deney hayvanları ve gebelerde incelemeler, ilacın fetusa kesin zararını göstermiştir.

(teratojenik). Gebelerde terapötik yararı fetusta olan zararına göre ihmal edilebilir. Bu kategorideki ilaçlar gebelerde ve gebe kalma olasılığı bulunanlarda hiçbir biçimde kullanılmaz(1,2).

 

YETERLİ DOĞRULUKTA HASTALIK TANISI:

1. Yeterli bilgi

2.Ayırıcı tanı: Karşılaştır. Ven şeması kullanılır. 

3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez)’i epidemiyolojik değerlendirmelerle (demografik, çoğrafi, hastalık özellikleri) yapıılır. 

4. Hastalık nedenleri, mekanizması belirlenir

5. Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yapılır. Hatalı tanı: Miyokardial iskemi bulguları, akut karın (apandisitis, ülser perforasyonu, abdominal aort anevrizması, pnömoni)

6. Hasta endişesi değerlendirilir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik, epidemiyolojik incelenir. Uzlaşı kültüründe belirtilerin işlev yitimi ile ilişkisi esas alınır.

7. Gerekli tetkik, testlerle karar ver. Sendrom, tanı ilişkisini değerlendir.

 

YETERLİ DOĞRULUKTA TEDAVİ

1.Tanı koyma süreç ve değerlendirme kriterleri yeterince yapılmıştır.

2.Uygulanan tedavi şeması tıp standartlarına uygundur.

2.1 Kanıta dayalı tıp verilerine göre uygulama kabul edilir niteliktedir.

2.2 Hekimin tedavisi çekirdek eğitim müfredat programında tanımlanmış ve yeterli eğitimi vardır.

2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ile uyumludur. Tıbbi kayıt bilgileri aydınlatılmış onam bilgileriyle çelişki içermez veya çelişki minimaldir.

2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümante edilmiştir.

2.4.1 Basamak sıralaması zamana bağlıdır.

2.4.2 Tedavi ilgisiz olduğu dokuları organları minimal etkiler veya etkilemez. Bu dokular korunmuştur.

2.4.3Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlar tanımlanmıştır. Hastalık bölgesi etkin bir şekilde ortadan kaldırılmıştır.

2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp, solunum merkezi sinirler mukozalar  öncelikli koruma yerleridir.

2.4.5 Tedavi sonrası gelişen yeni hastalıklar dikkate alınmıştır. Anafilaktik şok, ARDS, ABY, MODS,

Bu açıdan prognoza etkili dokular gerek vital bulgularla gerek labaratuar bulgularla değerlendirilir. Hasta ile bütünsellik açısından uygunluğuna bakılır. Gerekirse yeni muayene ve tetkik yapılır. Lokus minöris resistansia gereği ameliyat sonu takip kanser tedavisi protokollerle yapılır.

2.5 Kontrendike durumlar tedavinin her basamağında dikkate alınmıştır.

2.6 Hasta güvenliği protokolü uygulanmıştır

2.7 Beklenmedik durumlar( intihar cinayet ölüm maluliyet) üst amire belgeler en kısa zamanda bütünüyle ve aslı teslim edilerek olan süreç hakkında bilgi verilir(1,2).

 

Hasta veya yakınları sağlık çalışanına kızarak dava açma sebepleri şunlardır(9):
1. Hastanın işlev durumuna dikkat etmemektedir.

2. Kabalık yapılmıştır.

3. Alay edilmiştir.

4. Arandığında bulamamış, ulaşılamamıştır.

5. Randevuya gelmemiştir.

6. Hastanın zamanını boşa harcamıştır.

7. Başka doktora gereksiz veya zarar nedeniyle sevk etmiştir.

8. Üçüncü şahıslara mesleki yetki dışı bilgi verilmiştir.

9. Ücret yüksektir.

10. Beklenmedik ölüm veya fonksiyonel araz gerçekleşmiştir.

11. Etkili iletişim dili kullanılmamıştır(9).

 

III. Tedavi hataları: Kanıta Dayalı Tıp verilerine göre etkisiz tedavi, yan etki değerlendirmemek, ilaç etkileşimine kayıtsız kalmamak gerekir. Gerektiği halde konsültasyon istememek, konsultasyona uzman gelmemesi kusurdur.

Yanlış yoldan ilaç kullanılması: ıntravezikal yerine ıntravenöz uygulama hatadır.

Zehirlenenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesi kusurdur. Terminal dönem bulgularının varlığı yanı sıra yokluğu da yazılması gerekir.

Hastane enfeksiyonları önlenir. Elektrokoter yanıklarının olmamasına dikkat edilir.

Sıvı elektrolit yükleme: Kompanse durumların dekompanse durumlarla kıyaslanarak kayıt düşmek gerekir.

Tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek, yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmemek suçtur. Kişinin bana canlandırma işlemi yapmayın talimatı varsa doktor buna uymayabilir.

Yeterli doz yeterli sürede vermemek.

Proflaksi yapmamak: Aşı.

Cerrahi: Ameliyatta en az dokuya dokunmamak, komşu damar, sinir dokusunu korumamak, damar kesmek, ameliyat sahasını genişletmek kusurdur. Bunun için gereklilik halinin ispatını hekimin yapması uygun olur.

Anestezi: Endotrakeal tüpü özefagusa yerleştirmek, nasofaringeal tüpü intratrakeal yerleştirmek, sıvı takılan yeri ölüm sonrası değiştirmek. Bilinç yerine gelmeden hastaneden ayrılmak. Malign hipertermi, entoksikasyon, pnömotoraks, emboli, anaflaksi takibi yapmamaktır.

IV. Diğer: Kayıt tutmamak, dokumante etmemek, farklı kaydetmek(10-12).

 

 

KAYNAKLAR

1. Bilge Y, Adli Tıp Ders Kitabı, Matbaası:İstanbul, s:72-86, 2012.

2. Bilge Y, Geçim E. Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları, s 148-164, İstanbul, 2012.

3. Bilge Y, Geçim E. Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları, S 97-104, İstanbul, 2012.

4. Tümer AR, Akçan R, Karacaoğlu E. Ülkemizde ve dünyadaki örnekleri ile hekim mesleki sorumluluk sigorta sisteminin değerlendirilmesi. Hacettepe Tıp Dergisi 42:34-41, 2011.

5. 2. Tıp Hukuku Günleri: Adli Obstetrik Ve Jinekoloji Prof. Dr. Zeki Soysal Anısına, Türk Tabipler Birliği, 2012, İstanbul. http://www.adlitipbulteni.com/public/site/docs/thg_kitap_2.pdf.

6. Yılmaz M. İdarenin sağlık hızmetlerinden doğan kusur sorumluluğu. Sağlık Hukuk Sempozyumu. Yetkin yayıncılık, s 135-146, Ankara, 2007.

7. Hakeri H., Tıp Hukuku, Seçkin Yayıncılık, S 225-399, 2012 Ankara.

8. Gökcan HT. Tıbbi müdahaleden doğan hukuki sorumluluk ve ceza sorumluluk. Seçkin Kitapcılık, s 1386-1418, Ankara, 2013.

9. Brenner IR. How to survive a medical malpractice lawsuit. S 161, Wiley-Blackwell, USA,2010.

10. Polat O, Tıbbi Uygulama Hataları, Seçkin Yayıncılık, 327-404, 2005 Ankara.

11. Özdemir H. Hekimin Fiilinden Dolayı Zarar Gören Üçüncü Kişinin Hastaneye Karşı Talebinin Hukukî Niteliği Ve Yargıtayın Görüşü. TBB Dergisi 105: 263-290, 2013.

12. Akyıldız S, Özkan H, Hasta-hekim hakları ve davaları. S 160-246, Seçkin Yayıncılık, 2012, Ankara.

    

Sayfa Galerisi

Sayfa Yorumları

  1. Yaşar Bilge 2015-03-09 15:02:59
    Kişi hasta olduğu için korku ve/veya kaygısı ön plandadır. Bu kişiyle konuşurken güven açığı sorununu nasıl aşarız. Önerilerinizden mutlu olurum. Saygı ile.

Yorum Ekleyin